Lucía Ballesteros, Genotipia 

En todas las películas de superhéroes aparecen mutantes con características tan sorprendentes como visión de rayos X, súper velocidad, invisibilidad, fuerza sobrehumana, ocho brazos…

Aunque todo esto no sea más que ficción, no es tan insólito encontrar gente extraordinaria entre nosotros. Por ejemplo, hay más personas con 6 dedos de las que pensamos. De hecho, es una de las malformaciones hereditarias de las extremidades más comunes, llegando a afectar a 1/1000 neonatos.

Definimos como polidactilia al trastorno genético caracterizado por la presencia de dedos adicionales en manos y/o pies. La polidactilia, en la mayoría de los casos, aparece de forma aislada. Podemos clasificar este tipo de polidactilia en preaxial, central o postaxial en función de la localización de los dedos extra. En la polidactilia preaxial, el dígito de más se encuentra en el lado del meñique; en la polidactilia central los dedos extra aparecen en el centro; y en la polidactilia postaxial la extremidad extra se presenta en el lado del pulgar.

En otros casos, aparte de los problemas cosméticos y funcionales que puede suponer tener un dedo extra, es posible que la polidactilia sea una señal de alerta que advierte de la presencia de otras enfermedades. Algunas de éstas son el síndrome  de Laurence-Moon-Biedl, la distrofia torácica asfixiante, el síndrome de Carpenter o la displasia condroectodérmica… entre otros.

La mayoría de las veces, la polidactilia se descubre al nacer, cuando el bebé aún está en el hospital. Es fundamental distinguir qué tipo de polidactilia presenta el recién nacido, ya que a pesar de que la mayoría de los casos son inofensivos, podríamos encontrarnos ante enfermedades más peligrosas y el procedimiento es diferente en cada caso.

Clasificación y tipos de polidactilia

Antes de explicar los diferentes tipos de polidactilia, tenemos que saber que la mano presenta 5 dedos, cada uno de los cuales tiene 3 falanges (excepto el pulgar que tiene 2). Después encontramos 5 estructuras óseas denominadas metacarpianos, que unen las falanges con los huesos del carpo, que a su vez los unen a la muñeca. Todas estas estructuras se encargan de distribuir las fuerzas y hacer posibles los movimientos de los dedos.

Como hemos comentado antes, para evitar futuras complicaciones, es esencial identificar en el recién nacido el tipo de polidactilia que se manifiesta. Para ello, lo primero que se observa es la localización de los dedos adicionales. Si se encuentran en el lado del pulgar, nos encontramos ante un paso de polidactilia preaxial. Si en cambio la formación extra se sitúa entre los dedos centrales, índice, corazón o anular, se trata de un caso de polidactilia central. Por último, si el dígito de más afecta al meñique, se tratará de polidactilia postaxial.

Polidactilia preaxial (PPD) o polidactilia radial

La polidactilia preaxial (o radial)  se presenta de formas muy variables, siendo la duplicación del pulgar la más frecuente. Generalmente afecta sólo a una mano y no se asocia a otras malformaciones, por tanto no son necesarias pruebas extra.

Su incidencia es de 10/300 nacimientos y puede subclasificarse en cuatro tipos.

Polidactilia central

Como hemos definido antes, la polidactilia central afecta a los dedos centrales de la mano, siendo la frecuencia dedo anular > corazón > índice. Es muy habitual en quien presenta este tipo de polidactilia que haya también anomalías en los pies.

La polidactilia central no sindrómica está causada por una mutación hereditaria autosómica dominante en los genes HOX.

Aunque se presenta de diferentes formas en cada familia, la mayoría tienen en común una marcada deformidad ósea. En estos casos, no siempre está claro qué dígito central está duplicado y puede confundirse con la sindactilia (fusión de dedos). Por eso, son indispensables las radiografías para decidir sobre la intervención quirúrgica. Los niños de progenitores emparentados presentan una forma más grave del trastorno óseo, extendiéndose la deformidad ósea hasta el hueso del tarso.

Por último, la polidactilia central puede ser sindrómica. En estos casos, es una alerta para la condrodisplasia de Grebe y la trigonocefalia.

Polidactilia postaxial (PAP)

La polidactilia postaxial es habitualmente hereditaria y suele afectar a ambas manos e incluso pies. Es reconocible porque los dígitos extra se localizan a lo largo del quinto dedo. Alrededor del 8% de los casos de PAP se asocian con otros defectos sindrómicos congénitos, por lo que son necesarias pruebas para determinar su origen.

En función del grado de desarrollo del dedo extra, la polidactilia postaxial se divide en dos categorías: tipo A, si el dedo extra está completamente desarrollado o tipo B si el dígito extra es rudimentario. El patrón de herencia y la gravedad son diferentes en un caso u otro.

Ambos tipos están causados por una mutación en el gen GLI3.

• PAP tipo A

En este caso el dígito extra está perfectamente desarrollado y se articula con un metacarpiano duplicado o con el metacarpiano del meñique.

En función de su tamaño, este dedo tiene entre uno y tres elementos óseos en la mayoría de los casos, causa problemas en la vida diaria (dígito no funcional).

PAP tipo A, se hereda como un rasgo autosómico dominante con penetrancia reducida.

• PAP tipo B

En este caso el dígito extra no está bien desarrollado y se articula normalmente a través de un pequeño puente cutáneo. Mayoritariamente, los afectados son la mano izquierda y las extremidades superiores. Este tipo de polidactilia se hereda como un rasgo autosómico dominante con penetrancia de alrededor del 43%.

Habiendo visto ya los diferentes tipos de polidactilia, la siguiente pregunta sería, ¿cómo se forma un dedo extra?

Formación de los dedos

Hay diferentes fases por las que pasa el embrión hasta desarrollarse por completo. En la fase en la que nos centraremos es la morfogénesis. Al inicio de esta fase, la mano tiene forma de paleta digital (para visualizarlo, como si fuera la mano de una rana). Tras varios procesos, esta mano pasa de tener la forma de paleta a la forma de adulto, incluyendo la formación de los dedos y la rotación del pulgar. Las células de la paleta se organizan en bandas longitudinales de células condensadas, que originarán los dedos, separadas por bandas de células en disposición más laxa: los espacios interdigitales, cuya muerte posterior por apoptosis ocasionará la separación de los dedos.

Este proceso de diferenciación está mediado por la proteína Sonic Hedgehog.

Las células reciben información de su posición a partir de la concentración de un morfógeno, Sonic Hedgehog, que al difundirse crea un gradiente de concentración que determina la diferenciación de los dedos. La difusión anormal de esta proteína es la responsable de las malformaciones. Concretamente, de la polidactilia preaxial (PPD).

Vamos a ver con más detalle los genes mencionados y otros genes implicados, además de su relación con los diferentes tipos de polidactilia.

Genes implicados

• Gli3: participa en la formación de tejidos y órganos en las primeras etapas del desarrollo. A las proteínas de esta familia se las conoce como factores de transcripción ya que su función consiste en la activación y desactivación de determinados genes gracias a unirse a regiones específicas del ADN. Las proteínas de la familia GLI están estrechamente relacionadas con la proteína Sonic Hedgehog, de cuyas señales dependen para encender y apagar otros genes. Las mutaciones del gen GLI3 pueden causar varias formas de polidactilia no sindrómica, como la polidactilia postaxial tipo A (PAP-A) y el tipo A/B (PAP-A/B) y preaxial de tipo IV (PPD-IV)
• Gen SHH: contiene la información necesaria para la síntesis de Sonic Hedgehog, una proteína que funciona como señal química para el desarrollo embrionario. Sonic Hedgehog es esencial en el crecimiento celular, la especialización de las células y la formación normal del cuerpo, además de para el desarrollo del cerebro y la médula espinal, ojos y las extremidades. Durante el desarrollo de las extremidades, la expresión de SHH en una zona denominada (ZPA), determina el eje anteroposterior.
• Gen ZNF141: la proteína codificada por este gen se cree que está involucrada en la supresión tumoral, además de actuar como represor en la regulación de la transcripción. Desempeña un papel fundamental en el desarrollo de las extremidades. Las mutaciones en este gen se han asociado con la polidactilia postaxial de tipo A con una herencia autosómica recesiva.
• Gen PITX1: codifica para la proteína PITX1, la cual actúa como un factor de transcripción uniéndose a regiones específicas del ADN para controlar la actividad de algunos genes. PITX1 se encarga de regular los genes que dirigen la forma y estructura involucrados en el desarrollo de las extremidades. Mutaciones que afectan a la cantidad de proteína funcional causan anomalías en las extremidades inferiores. Concretamente, lo que hacen estas mutaciones es reducir la cantidad de proteína funcional disponible para el desarrollo normal. Sólo afecta a las extremidades inferiores, en este caso, a los dedos de los pies. Las mutaciones en este gen se han asociado a la PAP con una herencia es autosómica dominante.

 Diagnóstico y tratamiento de la polidactilia

La polidactilia es fácilmente identificable: sólo hay que observar el número de dígitos presentes. Pero para poder reconocer de qué tipo se trata se estudiarán los antecedentes familiares, la historia clínica y se hará una evaluación física completa. Para confirmar la presencia de una enfermedad subyacente, se pueden ordenar análisis de laboratorio como estudios cromosómicos y metabólicos, pruebas enzimáticas y radiografías.

Y si tengo polidactilia, ¿qué puedo hacer?

Dependiendo del tipo de polidactilia existente, las opciones varían desde una escisión simple hasta una operación que implicaría reconstrucciones quirúrgicas más complejas de hueso, ligamento y tendón.

De tratarse de un dedo adicional sólo de piel y tejido blando, como en el caso de la polidactilia post-axial de tipo B, la cirugía es simple y únicamente hay que tener precauciones durante un periodo corto posoperatorio. Incluso en algunos casos no es necesaria la cirugía: se hace una ligadura en el dedo rudimentario, que acabará cayendo.

Si estamos ante un caso de polidactilia no sindrómica, lo mejor es operar cuanto antes, generalmente a partir de los 6 meses, para que el neonato tenga tiempo de habituarse al cambio de su mano y a su nueva funcionalidad desde pequeño. Existen casos excepcionales donde se operará antes, cuando el dedo extra comprometa la movilidad de los demás dedos.

Si la polidactilia se presenta en el pie, lo habitual es esperar hasta que se hayan formado bien los huesos para hacer una valoración adecuada, lo que suele ser a partir del año de vida. La recuperación puede tardar entre semanas o meses dependiendo de la operación y a veces es necesario realizar algún retoque más adelante.

Y tú, ¿conoces a alguien con polidactilia?

Fuentes

• MedlinePlus. https://medlineplus.gov/spanish/
• OMIM. Online Mendelian Inheritance in Man. https://www.omim.org/
• Icatma. Unidad de mano, codo y microcirugía. https://www.icatma.es/
• Infogen. https://infogen.org.mx/
• GeneCards, the human gene database: https://www.genecards.org/
• American Association for Anatomy: https://anatomypubs.onlinelibrary.wiley.com/
• SciELO. Scientific electronic library online: https://www.scielo.cl/scielo.php?lng=es
• Malik S. Polydactyly: phenotypes, genetics and classification. Clin Genet. 2014 Mar;85(3):203-12.
• Farrugia MC, Calleja-Agius J. Polydactyly: A Review. Neonatal Netw. 2016;35(3):135-42
• Comer GC, Potter M, Ladd AL. Polydactyly of the Hand. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Feb 1;26(3):75-82
• Faust KC, Kimbrough T, Oakes JE, Edmunds JO, Faust DC. Polydactyly of the hand. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015 May;44(5):E127-34. PMID: 25950541.
• Phadke SR, Sankar VH. Polydactyly and genes. Indian J Pediatr. 2010 Mar;77(3):277-81
• Guo B, Lee SK, Paksima N. Polydactyly: a review. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2013;71(1):17-23. PMID: 24032579.
• Deng H, Tan T, Yuan L. Advances in the molecular genetics of non-syndromic polydactyly. Expert Rev Mol Med. 2015 Oct 30;17:e18

Si te ha gustado este blog y quieres aprender más sobre Genética en Medicina, te interesan nuestros cursos y formación universitaria, así como nuestro canal audiovisual, Genotipia TV.