Lucía Márquez Martínez, Genética Médica News
Julio Sanjuán es Profesor Titular de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Valencia y responsable de la Unidad de primeros Episodios Psicóticos del Hospital Clínico de la misma ciudad. Está especializado en el estudio de los trastornos mentales graves desde distintas disciplinas científicas –entre ellas la genética- y, en concreto, en la investigación sobre alucinaciones auditivas asociadas a la psicosis. Además, coordina el Programa de Investigación en Esquizofrenia del CIBERSAM (Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental).
Muy crítico con el distanciamiento entre la investigación básica y la práctica clínica, Sanjuán reivindica la convergencia entre ambos campos y busca dar voz al paciente para que pueda opinar sobre su propio tratamiento. Le entrevistamos con motivo del Día Mundial de la Salud Mental.
Acaba de publicar “¿Tratar la mente o tratar el cerebro? Hacia una integración entre psicoterapia y psicofármacos” ¿Cree que se está abusando de las opciones farmacológicas a la hora de abordar las enfermedades mentales?
Se trata de un tema de debate muy importante en este momento. La prescripción de psicofármacos ha crecido en los últimos años, sin embargo, se da la paradoja de que esta tendencia no ha ido acompañada de una mejora en la salud de la población. Por ejemplo, la prevalencia de la depresión ha aumentado, pero también el uso de antidepresivos, lo cual quiere decir que algo está pasando. En este sentido, creo que se están recetando algunos psicofármacos para asuntos que podrían tratarse de otra forma, no solamente con pastillas.
En algunas enfermedades mentales, por ejemplo la esquizofrenia, se apuesta desde hace tiempo por la combinación de la medicación con otro tipo de aproximaciones de corte más psicosocial, por ejemplo, arteterapia. ¿Qué le parece?
Precisamente has mencionado un caso, en la esquizofrenia y en la psicosis en general, donde los psicofármacos resultan una indicación absolutamente imprescindible. Otra cuestión es que sea el único tratamiento. Así, lo que llamaríamos la rehabilitación psicosocial y las terapias que ayudan a mejorar la integración del paciente con trastornos mentales graves en la sociedad se pueden llevar a cabo gracias a la administración de los psicofármacos.
La controversia no está tanto en este tipo de patologías, donde el papel de la medicación está claro, sino en esa otra gran cantidad de personas que no son felices y padecen lo que podemos denominar depresión o ansiedad pero sin un diagnóstico clínico grave. De esta forma, no se deberían tratar los duelos o las rupturas afectivas con antidepresivos. Este tipo de situaciones de la vida cotidiana se deben abordar con otras medidas y aceptando que en la vida hay periodos de tristeza.
¿Cree que desde la práctica clínica se están mezclando o solapando los trastornos graves con este otro tipo de situaciones que comenta?
Más que solapando, creo que hay un problema en toda la medicina el problema es que vivimos en un sistema capitalista y en este sistema el negocio es la enfermedad, no la salud. La industria farmacéutica vive de vender fármacos. En algunas patologías como el cáncer o la diabetes, tú no puedes aumentar su prevalencia. La gente tiene cáncer o no lo tiene, tiene diabetes o no la tiene. Y puedes ver cómo mejora con un tratamiento. Sin embargo, sí que puedes cambiar los umbrales diagnósticos en trastornos como la ansiedad o la tristeza y decidir que a partir de ciertos niveles se deben administrar fármacos.
Además, en algunos países como Estados Unidos, se da el fenómeno de que si tú no estableces un diagnóstico de enfermedad grave, (por ejemplo Depresión Mayor) el seguro no paga los fármacos o la terapia. Eso hace que se tienda a hacer un ‘sobre-diagnóstico’ de algo que en realidad es leve para que la aseguradora corra con los gastos.
De hecho, usted fue bastante crítico con la última edición Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría…
Sí. Lo cierto es que en su día este manual tuvo bastante influencia y de hecho la tercera edición supuso un cambio muy positivo porque creó un lenguaje común y criterios homogéneos. El problema es que ha ido evolucionando hacia un escenario en el que se ha olvidado completamente del contexto y ya no importa por qué estás ansioso o deprimido, sino cuántos síntomas tienes y en función de su número se administra un tratamiento u otro.
Es decir, ¿se enfocan las enfermedades como una suma de síntomas?
Efectivamente. Se ve como un sumatorio con el que se desvirtúa parte del análisis clínico y se pierde parte de su sentido. Cada persona padece dentro de un contexto distinto, vive en unas condiciones distintas y no podemos olvidar eso.
¿Cuáles son los últimos avances respecto al estudio de la esquizofrenia desde la perspectiva de la genética?
Haciendo un poco de historia, en los años 60 y 70, los estudios de genética cuantitativa con gemelos idénticos llevaron a la conclusión de que la esquizofrenia y otras alteraciones graves tenían una base genética importante, pero en ellas no solo influía la genética sino también el ambiente (la concordancia entre gemelos monocigóticos es del 50% no del 100%).
Ya en los 80 y hasta principios del 2.000, la utilización de nuevas técnicas moleculares permitió realizar numerosos estudios de asociación, centrándose sobre todo en determinados genes en particular los relacionados con neurotransmisores que estaban implicados en el mecanismo de acción de los psicofármacos. Se pensaba encontrar el gen de la esquizofrenia, de la depresión, del trastorno bipolar etc… pero ninguno de los resultados positivos iniciales se pudieron replicar en muestras mas amplias.
Para intentar salir de este atolladero, en los últimos 15 años han surgido dos nuevos enfoques: Por una parte los trabajos pioneros de Caspi a principios del 2000 que buscan interacciones entre genes y ambiente. Por ejemplo, un individuo con determinadas variantes genéticas que además fume cannabis, tendrá una mayor predisposición a sufrir una alteración mental grave. Por otra parte los estudios de asociación de genoma completo (GWAS) en muestras muy amplias (de mas de 30.000 sujetos) en los que nosotros hemos participado, han puesto de manifiesto el papel importante de genes de los que nunca se había pensado que podrían tener relación con la esquizofrenia o la psicosis. De igual modo, algunos genes que sí pensábamos que podían tener relación han sido descartados.
A raíz de estos estudios, algunos autores, entre los que me incluyo, pensamos que puede haber unos pocos casos producidos por mutaciones muy poco frecuentes pero comunes entre las distintas alteraciones mentales graves. El resto de casos, es decir, la mayoría, estarían producidos por muchas combinaciones distintas de variantes genéticas que serían diferentes en diferentes poblaciones. Desde luego lo que sí está claro, a estas alturas, es que no existe un gen de la esquizofrenia ni de ningún otro trastorno mental tal como los definimos en las clasificaciones actuales.
¿Cree que en los próximos años se tiene que redefinir este fenotipo?
Bueno, no lo creemos solamente nosotros. El Instituto Americano para la Investigación en Salud Mental,(NIMH) que es el Instituto público de investigación que más millones invierte en este campo, decidió hace tres años que no iba a financiar ninguna otra investigación basada en el sistema de clasificación americano (DSM-5). Eso está llegando ya a Europa y lo que implica es que no se debe hacer ‘más de lo mismo’ no es un problema ni de ampliar la muestra ni de utilizar técnicas mas potentes, es un problema de cambiar el fenotipo a estudiar.
¿Hacia qué otros fenotipos? Pues ahí está la discusión. El Instituto Americano para la Investigación en Salud Mental ha propuesto buscar cosas más sencillas que estén más cercanas a modelos animales y a cuadros que tengan más que ver con sistemas funcionales del sistema nervioso, como trastornos de memoria o alteraciones de la percepción (este nuevo sistema se denomina RDoC) Así, tú estudiarías eso independientemente del diagnóstico, por ejemplo abordarías las alucinaciones independientemente de si se trata de una persona con psicosis o con trastorno disociativo.
Esto implica cambiar la perspectiva de trabajo…
Claro. Hablamos de estudiar el síntoma en vez de estudiar el síndrome. No podemos buscar las bases biológicas de los síndromes cuando no conocemos la fisiopatología de los síntomas. El problema es que esto lo saben casi todos los investigadores, pero todavía no ha llegado a los clínicos. Creo que durante los próximos 15 años se seguirán las mismas pautas para el diagnóstico que se emplean actualmente. La realidad es que hoy en día ni la genética ni la neuroimagen han aportado un solo marcador biológico para el diagnóstico de los trastornos mentales graves.
Precisamente respecto a los marcadores biológicos, ¿se está caminando en la dirección correcta?
En este momento hay mucha gente que tiene una visión optimista sobre los marcadores, pero yo llevo más de treinta años trabajando en este campo y soy bastante pesimista. Creo que tenemos que hacer un cambio radical y mientras mantengamos los fenotipos que tenemos ahora mismo no creo que vayamos a encontrar ningún marcador biológico que nos sirva.
Más adelante, si cambiamos de fenotipo y hablamos de otro tipo de síntomas sí que encontraremos algún tipo de marcador, tanto en neuroimagen como en genética, que pueda tener una utilidad en la práctica clínica. El problema de todo esto, no es que salga un hallazgo significativo en la investigación, sino que éste hallazgo sea de alguna utilidad al clínico. Todas las investigaciones biológicas se centran en las diferencias entre grupos (pacientes frente a controles), pero lo que el clínico trata son pacientes individuales y lo que necesita son marcadores que tengan un alto poder predictivo. Lo que no podemos olvidar es que el objetivo de toda investigación es ayudar a los pacientes.
De hecho, hace unos años comentaba que uno de los mayores problemas en el tratamiento de enfermedades mentales es la distancia existente entre la práctica clínica y la investigación. ¿Se ha mejorado en este aspecto?
Al contrario, ha empeorado. Cada vez son menos los investigadores que ven pacientes y cada vez son más los clínicos que leen pocos artículos de investigación. En mi opinión, la distancia entre la práctica clínica y la investigación es abismal, si hace diez años se ponía el acento en este problema, ahora la situación es mucho más grave.
¿Y a qué cree que se debe?
Pues, como ejemplo extremo, tenemos al investigador que trabaja sobre esquizofrenia en su laboratorio con un modelo animal de rata. Pero la esquizofrenia es una enfermedad específica del ser humano que afecta al lenguaje, y los modelos de rata jamás conseguirán reproducirla. Creo que sería muy bueno que los investigadores básicos vieran pacientes para darse cuenta de esa separación tan grande.
Por otra parte, también tenemos al investigador clínico que realiza ensayos para fármacos y lo que hace es pasar escalas clínicas midiendo si una sustancia ha tenido mayor o menor efecto. Sin embargo, en la práctica clínica nadie usa escalas, luego algo no encaja. Eso no ocurre en otras especialidades, por ejemplo en la diabetes tú puedes medir los niveles de azúcar, pero en las enfermedades mentales no tenemos marcadores biológicos objetivos. Y las escalas no dan un valor añadido a lo que se recoge en la historia clínica.
Porque estas patologías cuentan con matices mucho más difíciles de cuantificar
Exacto. Siguiendo con el ejemplo de la diabetes: aunque el paciente me diga que se encuentra mejor, yo puedo medir si tiene el nivel de glucosa alto o bajo. Pero en el caso de la salud mental, te basas fundamentalmente en el discurso del paciente y los familiares, y, al no tener un marcador objetivo te encuentras limitado. Tener una escala no le añade validez.
Su trabajo se centra principalmente en las alucinaciones auditivas desde un enfoque multidisciplinar ¿en qué punto se encuentra?
Somos el primer grupo que ha tratado de investigar las alucinaciones auditivas en la psicosis desde la genética, otros equipos han trabajado con alucinaciones en epilepsia o Párkinson. La verdad es que empezamos ese camino muy ilusionados y yo sigo pensando que es un campo que puede dar muchos frutos, pero incluso las alucinaciones, que parecen un fenómenos más claro que por ejemplo la ansiedad o la tristeza, presentan muchas dificultades. La alucinación aparece en un momento concreto y luego ya no está. No es lo mismo la persona que se pasa el día oyendo voces que aquélla que lo sufre de vez en cuando.
Así que, dentro incluso de un fenotipo tan acotado, resulta muy complejo investigar. Los hallazgos más importantes que hemos tenido en este campo no han venido de la genética sino de la neuroimagen. Y lo que sí sabemos es que el cerebro del paciente que oye voces, tiene una activación anómala que se puede observar con técnicas de resonancia magnética funcional.
¿Qué papel juega la farmacogenética en el tratamiento de enfermedades mentales?
En la práctica, en este momento, nada. Y cuando digo nada, me refiero a que nadie la aplica en el ámbito clínico de forma rutinaria. Por el contrario, como no hay una regulación muy clara al respecto, sí que hay empresas que están comercializando chips para el diagnóstico genético en las enfermedades mentales. Pero dichos chips no tienen una validez contrastada.
En cualquier caso, los investigadores internacionales están de acuerdo en que con el nivel de conocimiento actual, todavía no hay una utilidad práctica para estos tratamientos de base genética.
En este sentido, ¿confía en la medicina personalizada como el futuro de los trastornos mentales?
Volvemos a lo mismo: es mucho más sencillo de comprobar en enfermedades en las que conoces bien las bases moleculares, como el cáncer. Un estudio genético puede definir bien qué tipo de quimioterapia es la más adecuada, pero aquí no tenemos bases moleculares a ese nivel. Sí que creo que la medicina personalizada puede ser de utilidad para identificar a aquéllos pacientes que vayan a tener ciertos efectos secundarios con la medicación o que la metabolicen de forma más rápida o más lenta (lo que permite ajustar la dosis). Pero estamos muy lejos de poder hacer una clasificación genética que permita decir: “éste es tu tratamiento ideal”.
Entonces, no podemos decir que los propios psiquiatras tengan en cuenta las variantes genéticas a la hora de recetar fármacos…
En la práctica clínica, cero. De hecho, en los más de treinta años que llevo de ejercicio, la práctica clínica ha variado muy poco. Han aparecido nuevas moléculas, es verdad, muchas de ellas son mejor toleradas que las anteriores, pero, por ejemplo, como comento en ¿Tratar la mente o tratar el cerebro? la disociación entre los terapeutas que creen en la psicoterapia y los que creen en la medicación cada vez es mayor. Quizás hace tres décadas se tenía un espíritu más integrador.
Yo, personalmente, soy partidario de un modelo que intente entender que al paciente hay que tratarlo siempre dentro de una relación psicoterapeútica médico-enfermo en la que los fármacos juegan un papel importante. Y si encontramos un marcador biológico que pueda ayudar, pues estupendo. Lo que pasa es que hay que ser humilde y aceptar que no lo hemos hallado todavía.
¿Cree que, en general, los profesionales de la psiquiatría están al día de los nuevos descubrimientos en genética?
No. Ya tengo bastante práctica organizando cursos y charlas sobre genética y siempre pasa lo mismo: en la parte de genética cuantitativa todo el mundo lo entiende, pero cuando se profundiza un poco más, la mayoría de compañeros psiquiatras se pierden.
Hasta ahora, en la carrera de Medicina los contenidos que se imparten de Genética son reducidos. En especialidades como la oncología, el médico se ve obligado a actualizarse, pero como el psiquiatra no ve esa aplicación, no siente esa necesidad de estudiar Genética. Hasta que no tengamos algo práctico que ofrecer, seguiremos igual.
¿Qué papel juegan centros como el CIBERSAM en la investigación sobre salud mental?
El CIBERSAM ha supuesto un punto de inflexión en toda la investigación psiquiátrica de nuestro país porque estábamos muy a la cola de Europa y en general del mundo en esta disciplina. Ahora mismo no estamos ni mucho menos a la cabeza, pero, por ejemplo, el CIBERSAM es el organismo que lidera el proyecto Roamer, que marca la hoja de ruta para la investigación en salud mental en Europa.
Además, esta red de grupos de investigación ha hecho que empecemos a tener algún papel en las iniciativas europeas. Pero es cierto que tener algún papel no es encabezar los proyectos, en ese sentido seguimos a la cola porque llevamos muchos años de retraso.
Distintos estudios vinculan la crisis económica con un empeoramiento de la salud mental de la población. ¿Le parecen fiables o considera que están sesgados? ¿Hasta qué punto cree que se pueden delimitar los factores ambientales?
Existen varios trabajos al respecto, pero creo que si somos honestos con los datos que tenemos, debemos admitir que, al menos en España, no se ha producido un aumento en la prevalencia de la depresión o la ansiedad. Sí que han crecido las peticiones de consulta psiquiátrica en las personas que previamente ya tenían problemas, pero no nuevos casos.
Hay que tener en cuenta que el ser humano tiene una capacidad muy especial para acoplarse a distintos entornos y si hubiera una relación tan directa entre la situación social y los trastornos mentales, en los países de Oriente Medio, donde existen situaciones sociales tan catastróficas, ya se hubiera producido una epidemia psicopatológica. Y no es así, de hecho, a veces se da un fenómeno de resiliencia, de cierta ‘vacunación’.
No digo, sin embargo, que no puede haber una vinculación, pero no es tan sencillo. Por ejemplo, sí que hay algunos trabajos a nivel global que apuntan a que los índices de desigualdad social están relacionados con la depresión.
¿Se está logrando eliminar el estigma en las enfermedades mentales o todavía persiste en nuestra sociedad?
Creo que es una batalla que empezó la OMS hace tiempo y que no ha tenido una repercusión muy clara. La paradoja es que una película de Hollywood puede tener un efecto mucho más importante que veinte campañas institucionales. Evidentemente sigue habiendo estigma y algunos países han tomado medidas relevantes. Por ejemplo, en Japón hace ya años decidieron eliminar, por decreto, la palabra esquizofrenia y notaron una disminución en el índice de suicidios en estos pacientes. El haber cambiado el nombre tuvo una repercusión directa en la clínica, porque los pacientes sentían que ya no eran esquizofrénicos (palabra que resultaba muy humillante para ellos). Esto nos tiene que llevar a reflexionar sobre la carga emocional que tienen algunas palabras y algunos diagnósticos.
De hecho, nosotros en la Unidad de Primero Episodios, solamente utilizamos la palabra ‘esquizofrenia’ cuando pensamos que su uso puede reportar una ayuda social o un recurso. No la utilizamos nunca por sí misma, preferimos emplear psicosis o trastorno mental grave.
En este sentido, creo que es muy importante recalcar que cada vez se está teniendo más presente – y creo que es una tendencia que va a continuar- la opinión de los propios pacientes. Hay asociaciones de enfermos, no solo de sus familiares, sino de ellos mismos, que reivindican su derecho a poder decidir sobre su tratamiento y sobre su relación con su médico. También se está contando con ellos en ciertos proyectos, para que nos expliquen qué les parece prioritario, cómo se sienten etc. Acabar con los estigmas sociales sobre las enfermedades mentales es tan importante, como darles voz a los pacientes.
