Amparo Tolosa, Genotipia
Como presidenta de la Asociación Mexicana de Genética Humana la Dra. Juana Inés Navarrete Martínez se ha puesto como meta conseguir que los tamices neonatales ampliados de enfermedades genéticas sean accesibles a todos los niños de México.
Juana Inés Navarrete Martínez es una de las profesionales más veteranas de la Genética Médica en México. Formada en la Universidad Nacional Autónoma de México y la Universidad de Monte Sinaí en Nueva York, tiene a sus espaldas más de 30 años de experiencia trabajando como médico especializada en Genética en el Servicio de Genética del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos (PEMEX) e impartiendo Genética como profesora en la Universidad Nacional Autónoma de México. En este tiempo uno de sus principales logros profesionales es la implantación del primer Tamizaje Neonatal Ampliado en Latinoamérica, una prueba de cribado que facilita la detección temprana de decenas de enfermedades metabólicas y, por lo tanto, la posibilidad de iniciar un tratamiento temprano.
Por delante, como presidenta de la Asociación Mexicana de Genética Humana (AMGH), la Dra. Navarrete Martínez tiene unos objetivos claros: llevar la genética y el diagnóstico temprano de enfermedades a través de los cribados neonatales a todos los hospitales y fomentar la formación continua en genética médica.
Hablamos con ella para conocer mejor en qué consiste el Tamizaje Neonatal Ampliado y cuál es la situación de la genética médica en México.
Es usted pionera en la implantación de Tamizaje Neonatal Ampliado en Latinoamérica, ¿Cómo ha cambiado el tamizaje neonatal en México?
En 1973, el Dr. Antonio Velázquez ya destacó la importancia del tamizaje neonatal en México, a su llegada de EE. UU. Sin embargo, solo se pudo implantar para niños con hipotiroidismo. Décadas después a través de la Norma Oficial Mexicana 034 para la Prevención y Control de los Defectos al Nacimiento se dispuso como obligatorio en todo el país el tamizaje de cinco enfermedades.
Nosotros luchamos para que se ampliara. Cuando estuve en el Hospital de Petróleos Mexicanos (PEMEX) insistí en buscar un tamiz más ampliado, que aceptaron en 2005. Este tamiz incluía 69 enfermedades. Posteriormente, en 2012, se amplió con seis enfermedades de depósito lisosomal y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En esto fuimos los primeros en Latinoamérica.
Un poco antes de la pandemia desde el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) empezaron a interesarse por nuestro tamiz, compartimos con ellos nuestra experiencia y empezaron a implementarlo también. Desde finales de 2021 empezaron a hacer tamizaje de 69 enfermedades.
Cuando comenzamos a hacer el tamizaje ampliado empezamos a promover que se promulgara una ley en la que fuera obligatorio para todos los niños de México que se les hiciera un tamizaje ampliado de 69 enfermedades. De momento, hay un estado, Quintana Roo, donde se ha legislado que se pueda hacer el tamiz en todos los niños. Ahora que soy presidenta de la Asociación Mexicana de Genética Humana quiero luchar para que sea a nivel nacional.
¿Cómo se realiza este tamizaje?
Nosotros hacemos todo por espectrometría de masas en tándem y alguna otra técnica. Se toma la sangre y, si la prueba sale positiva, se repite con la misma gota de sangre seca. Si vuelve a salir positiva se cita al niño y a su familia y se corrobora el resultado a través de una prueba enzimática y una molecular. Es importante tener tanto la prueba enzimática como la genética porque hemos encontrado niños que son heterocigotos compuestos y tienen una mutación severa y otra no descrita. Estos niños, aunque no sean homocigotos, pueden tener actividad enzimática baja y necesitar tratamiento.
En números globales, ¿cuántos nuevos diagnósticos implica una implantación del tamizaje ampliado?
En el tamiz que realizamos en PEMEX, desde el 1 de enero 2005 hasta diciembre de 2018, tamizamos un total de 69 500 recién nacidos vivos.
Encontramos que la enfermedad más frecuente era la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, con una frecuencia de uno en 170 recién nacidos. Esta elevada frecuencia seguramente se produzca por efecto de algún gen fundador de alguien que llegó a nuestro país. Los niños con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa desarrollan anemia y fatiga crónicas, no van bien en la escuela…Cuando se detecta esta enfermedad es fácil de tratar. Se le puede dar a la familia una lista de alimentos y medicamentos que pueden y no pueden tomar, para que los niños no entren en crisis hemolíticas. Es fácil de detectar y fácil de prevenir.
La segunda enfermedad más frecuente en nuestro tamizaje fue la tirosinemia neonatal transitoria, que se corrige por sí misma con el tiempo, pero puede confundirse con otras tirosinemias, por lo que es importante determinar si hay que dar tratamiento o no. La tercera fue la hiperplasia suprarrenal congénita. En cuarto lugar, encontramos las enfermedades de depósito lisosomal con una frecuencia de uno en 1290 niños, muy elevada. Y en quinto lugar, está el hipotiroidismo, con una frecuencia de uno en 2120.
En ausencia de ese cribado que se realiza durante los primeros días de vida, ¿cuánto tiempo podrían tardar estas condiciones en diagnosticarse de forma precisa?
Si ponemos el ejemplo de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa pueden tardar entre 8 y 9 años. Y eso cuando lo llevan al médico. Estos niños pueden presentar una anemia que no se sospecha. Se cansan mucho, duermen más y en el colegio suelen ir mal. Cuando los ve el pediatra puede mandarles tratamiento para la falta de hierro, pero el niño sigue teniendo crisis hemolíticas. Tardan bastante en detectarla porque piensan que es una enfermedad rara, aunque como hemos visto, no es tan rara.
Y pasan esos años sin tratamiento. En el caso de enfermedades progresivas será mucho peor.
Claro. Por ejemplo, en el caso de la mucopolisacaridosis, una enfermedad de depósito lisosomal, no se empieza a detectar hasta el año o año y medio, cuando comienzan a detectarse hernias, retraso en crecimiento…Para entonces el retraso es muy severo y aunque le demos como tratamiento la enzima, el retraso no es reversible. Sin embargo, si le damos el tratamiento inmediatamente los niños mantienen una inteligencia normal.
Nosotros tenemos niños con mucopolisacaridosis, enfermedad de Pompe… que muestran un crecimiento normal. La ventaja que nos da el tamizaje neonatal ampliado es que tenemos muchos niños que son normales gracias a la detección temprana de sus enfermedades. Cuando detectamos niños con esas mismas enfermedades que no tuvieron el privilegio de un tamiz neonatal, su retraso es brutal.
Con el desarrollo de la secuenciación masiva, existe cierto debate sobre si debiera secuenciarse el genoma completo de los recién nacidos, más allá de los cribados actuales ¿Cuál es su opinión al respecto?
Pensando en un futuro sería lo ideal. Ahora, suponiendo que hagamos secuenciación completa, para muchas mutaciones, todavía no sabemos su significado o impacto. El hecho de tener el genoma sería útil en el caso de las variantes patogénicas, ya que se podría empezar el tratamiento antes. Pero va a haber casos en los que vamos a asustar a los pacientes y realmente no sabemos si van a desarrollar la enfermedad o no.
Primero habría que empezar por hacer un tamiz ampliado, a nivel nacional, como el que estamos tratando de hacer. Con que se detectasen las 69 enfermedades más frecuentes de errores innatos, lo que no es muy caro porque en su mayoría se hace por espectrometría de masas en tándem, ya sería notable.
Para mí lo más importante es tamizar las enfermedades para las cuales hay tratamiento ahora. Porque podemos hacer algo. Por ejemplo, si te detectan enfermedad de Fabry al nacer, en principio implicaría tener una insuficiencia renal a los 30 años. Si se detecta al nacer y te dan tratamiento desde el principio, podrías no tener insuficiencia renal, ni harían falta diálisis o trasplante, con todo el gasto que ello implica. Si existe tratamiento, ¿por qué no detectarlas?
¿Qué cuestiones o retos quedan pendientes de resolver en el ámbito de los cribados neonatales?
Muchos. El primero hacer consciente a los gobiernos y responsables de la Salud de la importancia de los tamizajes. El mejor regalo que se puede hacer a un hijo es la salud. Un niño enfermo es lo más triste.
Hasta ahora hemos hablado del cribado o tamizaje neonatal. No obstante, la implantación de la genética en la medicina se extiende mucho más allá ¿Cómo ha sido esta implantación en los centros sanitarios?
Cuando salió la norma oficial mexicana, el tamizaje genético de cinco o seis enfermedades se implantó en todo el país, en todos los sistemas de salud. Al empezar este gobierno se detuvo durante un tiempo por una cuestión política y todos los médicos pediatras y genetistas nos levantamos y manifestamos. El tamiz neonatal era un logro, pensábamos que se podía ampliar y de repente nos lo quitaron. Afortunadamente, se recuperó tras un par de meses. Ahora estamos luchando para que se implante el tamiz ampliado en todas partes.
Respecto a la genética médica, cuando empecé me preguntaban que para qué servía y por qué había estudiado eso, que no lo miraba nadie. Yo veía muchísimos niños que nacían con malformaciones congénitas, muchas de ellas de origen genético. Empecé llevando un registro de malformaciones en el Hospital de la Mujer y luego me reunía con mis maestros para hacer uno a nivel nacional.
Ha costado mucho llevar la materia de Genética a la Facultad de Medicina. Existía la materia de Embriología que incluía Genética, pero no trataba sobre enfermedades. Los genetistas peleamos y peleamos para que hubiera genética clínica. ¿Cómo iban a reconocer los estudiantes enfermedades como los defectos del tubo neural, que son relativamente frecuentes aquí, si no hay genética clínica? Tampoco van a ver un caso de mucopolisacaridosis en cualquier lugar. Es necesario que los estudiantes tengan genética clínica. Por fin hace unos 25 o 30 años se consiguió y ahora la genética médica es una asignatura obligatoria de la carrera de medicina de la UNAM.
¿Tiene México especialidad sanitaria en genética médica?
Claro que sí. Por ejemplo, yo soy médico y después hice mi especialidad en genética médica, reconocida por la Universidad. Tuve que presentarme a un examen y tengo mi título como médico especialista en genética médica. También estoy certificada por el Consejo Mexicano de Genética.
Mis maestros lucharon por la especialidad. Cuando yo empecé a estudiar genética clínica fue porque ya existía. Antes que yo hubo algunas generaciones, pero mis maestros no se formaron en Genética Clínica en México, lo hicieron en Inglaterra o Estados Unidos.
¿Cómo de accesible es la genética para los pacientes?
Eso es otro aspecto en el que tengo que trabajar en los próximos años como presidenta de la Asociación Mexicana de Genética Humana. Voy a luchar para que el público en general y los pacientes tengan mayor acceso a un genetista.
¿Para qué sirve un genetista? Hablamos de médicos que han hecho una especialidad en genética, que no solo saben interpretar estudios genéticos, sino que también son médicos clínicos. Siempre les digo a mis estudiantes que tienen que valerse de sus ojitos para ver si un niño tiene uno ojo torcido, no va bien en la escuela, tiene una mano rara…y de su lápiz para hacer un árbol genealógico y ver si hay otros familiares en los que ocurra algo similar. Después ya se harán pruebas genéticas sofisticadas.
Ahora mismo solo los hospitales de alta especialidad tienen área de genética. Nuestro objetivo después del tamiz es que haya más asesoramiento genético y un mayor conocimiento de la función de los genetistas clínicos. Buscamos que todos los hospitales grandes generales tengan un genetista. Esa es mi lucha.
Señala al tamiz ampliado y a una mayor presencia de la genética en los hospitales como objetivos principales de la Asociación Mexicana de Genética Humana, ¿alguno más?
Que la genética llegue a todos los hospitales es un objetivo universal. Un objetivo más inmediato en el que ya estamos trabajando es la educación médica continua. Hacemos cursos que llevamos a los genetistas, para que obtengan sus puntos para su certificación cada cinco años por parte del Consejo Mexicano de Genética. Les preguntamos qué temas les resultan de mayor interés y hacemos cursos o seminarios una o dos veces al mes que se llaman Educación Clínica Continua para el Genetista.
Además, nos reunimos una vez al mes y los diferentes grupos de genética me informan sobre qué están haciendo y qué resultados han obtenido.
¿Qué otras actividades realizan en la AMGH?
También me encargo de difundir la enseñanza de la genética en las diferentes universidades. Por ejemplo, el próximo fin de semana voy a Veracruz para ver su programa clínico y organizar un curso con genetistas cercanos para la actualización de la genética. Además, en noviembre daremos un curso intensivo de una semana en la Facultad de Guerrero donde no hay genética en la Escuela de Medicina. También tengo otra invitación en León Guanajuato, donde sí hay genetistas, en este caso para implementar más el curso de genética médica.
¿De qué aspectos de su profesión se siente más orgullosa?
De la enseñanza. Me gusta muchísimo dar clase. Toda la vida.
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