Amparo Tolosa, Genotipia
La secuenciación genómica puede ser utilizada para detectar qué pacientes con leucemia linfoblástica aguda tratados con linfocitos modificados están en riesgo de una recaída en su enfermedad. Así lo indica un trabajo dirigido por investigadores del Hospital de Niños de Filadelfia y la empresa Novartis, recientemente publicado en Blood Cancer Discovery.
El reciente desarrollo de terapias basadas en linfocitos modificados ha supuesto una oportunidad terapéutica para múltiples enfermos con leucemia linfoblástica aguda. Un ejemplo de este tipo de terapia es tisagenlecleucel (Kymriah), un tratamiento que consiste en modificar los propios linfocitos de estos pacientes para que reconozcan la proteína CD19 localizada en la superficie de las células tumorales e induzcan una respuesta inmunitaria que lleve a su eliminación.
La mayor parte de los pacientes responden de forma positiva al tratamiento y experimentan una remisión de la enfermedad. No obstante, en alrededor de la mitad de ellos, recurre la enfermedad, bien por la pérdida de los linfocitos modificados, bien por diferentes mecanismos relacionados con la proteína CD19, lo que hace necesario utilizar tratamientos alternativos o adicionales, como puede ser el trasplante de médula ósea.
En la actualidad no existe ningún biomarcador que pueda predecir una recaída en de la leucemia aguda linfoblástica tras un tratamiento efectivo y aparente remisión. Ante esta situación, uno de los retos pendientes es identificar qué pacientes responderán o no a la terapia con tiempo suficiente para planificar la siguiente aproximación terapéutica.
Una aproximación indirecta para evaluar la persistencia de los linfocitos modificados o células T-CAR es analizar los linfocitos B de los pacientes tras el tratamiento. Estas células también expresan el receptor CD19, por lo que sus niveles se ven influidos por la acción del sistema inmunitario frente a las células con este receptor. Así, la recuperación de los niveles normales puede ser indicativa de una pérdida de la eficacia de los linfocitos modificados. No obstante, es una medida indirecta.
El equipo de investigadores dirigido por Stephan A. Grupp, del Hospital de Niños de Filadelfia, se planteó si sería posible detectar las posibles células del cáncer que permanecen en el organismo tras el tratamiento y no pueden ser detectadas por otras aproximaciones (lo que se conoce como enfermedad mínima residual) a través de su ADN. Y la respuesta es que sí.
Los investigadores utilizaron una técnica de secuenciación de ADN específica para detectar enfermedad mínima residual en muestras de sangre y médula ósea de pacientes con leucemia linfoblástica aguda que participaban en dos ensayos clínicos. Las muestras fueron obtenidas en diferentes momentos tras el tratamiento (uno, tres, seis, nueve y doce meses después de la infusión con tisagenlecleucel) y los resultados genéticos (secuenciación de ciertos genes y análisis de cambios cromosómicos) fueron comparados con el valor predictivo derivado de otra aproximación, la citometría de flujo, que detecta células con marcadores específicos.
Los investigadores concluyen que la secuenciación genómica realizada en muestras de médula ósea es más sensible para detectar las células del cáncer que la citometría de flujo. Mientras que con esta última aproximación se pudo detectar una célula de cáncer entre 10000 células sanguíneas, la secuenciación genómica permitió detectar entre una y diez de cada millón ce células sanguíneas (según el número de células en la muestra).
Estos resultados se traducen en una mejor predicción de una recaída de la enfermedad y apuntan a que la secuenciación genómica podría detectar la enfermedad mínima residual con tiempo suficiente como para poder decidir qué estrategia terapéutica es la más conveniente al paciente. El equipo señala que todos los pacientes en los que se detectó ADN tumoral a los tres o seis meses del tratamiento experimentaron una recaída, con excepción de un paciente al que se perdió el seguimiento.
Secuenciación genómica como complemento a otras aproximaciones
La secuenciación genómica de enfermedad mínima residual también es más precisa que el análisis de los niveles de células B pasado cierto tiempo tras el tratamiento por lo que los investigadores recomiendan el análisis genómico como herramienta complementaria a la monitorización de los linfocitos B.
En las primeras semanas tras el tratamiento es posible que los linfocitos modificados no hayan facilitado la eliminación completa del cáncer. Durante esta etapa, el análisis de ADN no tiene tanto valor predictivo y puede dar positivo (aunque el tratamiento resulte efectivo a los tres meses y la detección en ese momento sea negativa). En esas fases tempranas la detección de una recuperación en los niveles de linfocitos B sí puede ser más predictiva, aunque esta técnica por sí sola no puede detectar células tumorales que hayan escapado al tratamiento y no tengan receptor CD19.
Pasados los tres meses, el análisis de linfocitos B no es predictivo, mientras que el análisis genómico mostró que un resultado positivo aumenta 12 veces el riesgo de recurrencia de los pacientes.
Resultados prometedores que abren vía a más estudios
Los resultados del trabajo apuntan a la secuenciación genómica de enfermedad mínima residual como una herramienta a considerar a la hora de estimar si el tratamiento con tisagenleclaucel será efectivo en cada un paciente con leucemia linfocítica crónica. “Este estudio muestra que la secuenciación masiva es la herramienta más sensible para predecir la recaída, de forma que no solo podemos buscar otros tratamientos para prevenir que vuelva la enfermedad en pacientes en riesgo, sino que también, y más importante, podemos librar a aquellos que se benefician del tratamiento inicial de intervenciones innecesarias, incluido el trasplante de médula”, destaca Stephan A. Grupp, que es director del programa de Inmunoterapia del Cáncer y director médico del Laboratorio de Terapia Celular y Genética en el Hospital de Niños de Filadelfia.
En un comentario que acompaña al trabajo, Sara Ghorashian y Jack Bartram, investigadores del Departamento de Hematología del Great Ormond Street Hospital for Children, reconocen el potencial de la estrategia de usar secuenciación masiva para detectar enfermedad mínima residual, aunque señalan que serán necesarios más estudios para validar estos resultados y analizar su aplicabilidad en los escenarios clínicos.
Ghorashian y Bartram proponen explorar en detalle la posibilidad de detectar enfermedad residual en sangre periférica, estrategia menos invasiva que la obtención de células de la médula ósea. Otra mejora que indican que podría resultar beneficiosa para reducir posibles falsos positivos es refinar la metodología para analizar también qué clones de leucemia hay en el momento de la recaída inicial frente a los que haya antes del tratamiento.
Referencia: Pulsipher MA, et al. Next-Generation Sequencing of Minimal Residual Disease for Predicting Relapse after Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with Acute Lymphoblastic Leukemia. Blood Cancer Discovery. 2021. DOI: http://dx.doi.org/10.1158/2643-3230.BCD-21-0095
Ghorashian S y Bartram J. Rare Sequences Make Sense of CAR T-cell Therapy Outcomes. Blood Cancer Discovery. 2021. DOI: http://dx.doi.org/10.1158/2643-3230.BCD-21-0199
Fuentes:
Next-generation sequencing for minimal residual disease was highly sensitive and more accurate than flow cytometry and monitoring of B-cell aplasia. https://www.aacr.org/about-the-aacr/newsroom/news-releases/sequencing-of-bone-marrow-dna-may-predict-leukemia-relapse-after-car-t-therapy-with-sufficient-time-to-intervene/
Study Finds Sequencing Bone Marrow DNA after CAR-T Can Accurately and Sensitively Predict Leukemia Relapse. https://www.chop.edu/news/study-finds-sequencing-bone-marrow-dna-after-car-t-can-accurately-and-sensitively-predict
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