Amparo Tolosa, Genotipia
A partir de las evidencias científicas disponibles hasta el momento, la Sociedad Americana de Oncología Clínica ha actualizado sus recomendaciones consenso sobre el análisis de mutaciones germinales en pacientes con cáncer de mama.
Los últimos avances en técnicas de secuenciación y medicina de precisión han definido un escenario donde el análisis de ADN puede tener importantes implicaciones para la prevención y tratamiento del cáncer de mama. Por una parte se ha ampliado el conocimiento de los factores genéticos hereditarios implicados en el riesgo a desarrollar un síndrome de predisposición hereditaria a cáncer de mama y el número de terapias dirigidas a alteraciones concretas. Por otra parte, las estrategias para analizar múltiples genes son cada vez más asequibles y están cada vez más extendidas en el entorno clínico.
La situación actual plantea numerosas oportunidades en las que la realización de pruebas genéticas puede aportar un beneficio diagnóstico o terapéutico para las pacientes. La cuestión principal es qué pacientes pueden beneficiarse de qué pruebas genéticas y cuándo o cómo hay que realizarlas.
Desde hace más de 20 años la Sociedad Americana de Oncología Clínica evalúa las evidencias disponibles hasta el momento para elaborar unas recomendaciones consenso sobre el análisis de mutaciones germinales en pacientes con cáncer de mama para responder a estas cuestiones.
La última actualización de las recomendaciones, dirigidas a oncólogos, especialistas en genética médica, profesionales sanitarios y pacientes se publicó el pasado enero en la revista oficial de la sociedad, Journal of Clinical Oncology. Como complemento, también se ha publicado un artículo con preguntas y respuestas que podrían hacerse los profesionales clínicos a la hora de implantar las recomendaciones.
Recomendaciones para el análisis de mutaciones germinales en pacientes con cáncer de mama
Las recomendaciones se realizan alrededor de cinco preguntas clínicas. Para cada una los expertos han elaborado un resumen de recomendaciones, para las que se indica el grado de consenso (en todos superior al 87%) y una recopilación de evidencias e interpretación clínica. Además, los autores presentan un algoritmo de análisis genético derivado de las recomendaciones.
A continuación se presentan estas preguntas clínicas, con las correspondientes recomendaciones extraídas del artículo.
1. ¿Deberían los médicos ofrecer el análisis de BRCA1/2 a todas las pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado?
La Sociedad Americana de Oncología Clínica recomienda ofrecer el análisis de BRCA1/2 a las pacientes recién diagnosticadas de cáncer de mama de estadio I-III o enfermedad metastásica de novo de estadio IV, que tengan 65 años o menos (Recomendación 1.1).
En el caso de pacientes mayores de 65 años se debería realizar la misma oferta si son candidatas a tratamiento con inhibidores de PARP, tienen cáncer de mama triple negativo, antecedentes personales o familiares sugieren una variante patogénica, fueron asignadas sexo masculino al nacer, o son de ascendencia judía asquenazí o de una población con mayor prevalencia de mutaciones fundadoras (Recomendación 1.2).
Además del análisis de BRCA1/2, también se debe ofrecer la prueba de otros genes de predisposición al cáncer según los antecedentes personales o familiares de los pacientes, y se recomienda la consulta un experto en genética clínica del cáncer para orientar sobre esta decisión (Recomendación 1.3).
2. ¿Debería ofrecerse la prueba BRCA1/2 a todas las personas con enfermedad recurrente, local o metastásica, o con un segundo tumor primario de mama?
Se recomienda ofrecer análisis de BRCA1/2 a todas las pacientes con cáncer de mama recurrente (local o metastásico) que sean candidatas a tratamiento con inhibidores de PARP, sin importar sus antecedentes familiares (Recomendación 2.1), así como a pacientes que hayan desarrollado un segundo cáncer primario en la mama contralateral o ipsilateral (Recomendación 2.2).
3. ¿Debería ofrecerse la prueba BRCA1/2 a las personas con antecedentes personales de cáncer de mama (y sin enfermedad activa)?
Se recomienda ofrecer análisis de BRCA1/2 a las pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama diagnosticado a una edad menor de los 65 años, sin enfermedad activa, en el caso de que el resultado sea relevante para la gestión del riesgo personal o la evaluación del riesgo familiar (Recomendación 3.1).
En el caso de las pacientes diagnosticadas después de los 65 años de edad, también se recomienda ofrecer el análisis de BRCA1/2 en el caso de que el resultado sea relevante para la gestión del riesgo personal o la evaluación del riesgo familiar, así como cuando haya antecedentes personales o familiares que sugieran una posible variante patogénica, se haya realizado asignación de sexo masculino al nacer, tengan cáncer de mama triple negativo o sean de una población con mayor frecuencia de mutaciones fundadoras (Recomendación 3.2).
4. ¿Cuál es el valor de realizar pruebas a pacientes con diagnóstico de cáncer de mama para detectar genes de predisposición al cáncer de mama distintos de BRCA1/2?
El análisis de otros genes de alta penetrancia como PALB2, TP53, PTEN, STK11 y CDH1, deben ofrecerse a las pacientes adecuadas, debido a sus posibles implicaciones en el tratamiento médico, decisiones quirúrgicas y evaluación de riesgo de un segundo cáncer primario o riesgo familiar (Recomendación 4.1).
En el caso del análisis de genes con penetrancia moderada para el cáncer de mama, puede ofrecerse a las pacientes que se sometan a análisis de BRCA1/2 que corresponda por su potencial para evaluar el riesgo de un segundo cáncer primario o riesgo familiar (Recomendación 4.2).
Cuando se solicita un panel multigénico deben considerarse la historia personal y familiar de la paciente. En estos casos consultar con un experto en genética clínica puede ser útil para determinar el análisis e interpretar los resultados (Recomendación 4,3).
5. ¿Cómo se debe aconsejar a las pacientes con cáncer de mama que están considerando someterse a pruebas genéticas?
Se recomienda que las pacientes con cáncer de mama reciban suficiente información antes de una prueba genética para dar el consentimiento informado (Recomendación 5.1), reciban asesoramiento genético individualizado tras la prueba y se ofrezca la derivación a un experto en genética clínica del cáncer (Recomendación 5.2).
Respecto a las variantes de significado incierto (cuya posible implicación en patología se desconoce), se recomienda que no alteren el tratamiento, aunque las pacientes se informe a las pacientes de lo que son y su posible reclasificación en seguimientos periódicos (Recomendación 5.3).
También se señala que cuando haya antecedentes familiares importantes de cáncer el asesoramiento genético puede ser beneficioso incluso aunque no se detecte una variante patogénica y se recomienda la derivación a un experto en genética clínica del cáncer (Recomendación 5.4).
Respuestas a las preguntas de los profesionales clínicos a la hora de implantar las recomendaciones
En un artículo paralelo a las recomendaciones, expertos de la Sociedad Americana de Oncología Clínica responden a las preguntas relacionadas con la implantación de las recomendaciones. Concretamente, se explica de forma más detallada en qué pacientes se recomienda realizar análisis genético más allá de BRCA1/2, qué se considera un panel de genes adecuado en este contexto, cómo pueden los oncólogos clínicos gestionar de forma adecuada los pacientes que son identificados como portadores en pruebas genéticas directas al consumidor y cómo pueden los oncólogos clínicos conectar a los pacientes con profesionales cualificados para el asesoramiento genético.
Por último, desde la Sociedad Americana de Oncología Clínica dirigen a una serie de recursos para oncólogos clínicos y otros sanitarios sobre la realización de pruebas genéticas en cáncer de mama.
Artículos científicos:
Bedrosian I, et al. Germline Testing in Patients With Breast Cancer: ASCO-Society of Surgical Oncology Guideline. J Clin Oncol. 2024 Feb 10;42(5):584-604. doi: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.23.02225
Kurian AW, Bedrosian I, Kohlmann WK, Somerfield MR, Robson ME. Germline Testing in Patients With Breast Cancer: ASCO-Society of Surgical Oncology Guideline Q and A. JCO Oncol Pract. 2024 Jan 22:OP2300771. doi: http://dx.doi.org/10.1200/OP.23.00771
Otros recursos:
Breast Cancer. https://old-prod.asco.org/practice-patients/guidelines/breast-cancer
ASCO Guidelines Methodology Manual. https://old-prod.asco.org/practice-patients/guidelines/guideline-methodology
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