Recomendaciones para la realización de pruebas genéticas en enfermedades renales

La Fundación Nacional del Riñón de EE.UU publica unas recomendaciones básicas para la realización de pruebas genéticas en enfermedades renales: qué personas pueden beneficiarse y qué tipos de pruebas son las más adecuadas a cada caso.

Las enfermedades renales crónicas afectan a más de 850 millones de personas en todo el mundo, lo que representan un importante problema de salud pública global​. Muchos de estos trastornos tienen una causa genética, sin embargo no suele recomendarse pruebas genéticas. 

La realización de pruebas genéticas ofrece diferentes beneficios para la práctica clínica, como facilitar o confirmar un diagnóstico y  mejorar la toma de decisiones sobre tratamiento. Además, también permite identificar familiares en riesgo o determinar qué pacientes pueden participar en ensayos clínicos con terapias de precisión. La cuestión es en qué pacientes deben recomendarse estas pruebas y cómo debería ser el proceso. 

Con el objetivo de favorecer una mayor integración de las herramientas genéticas en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades renales la Fundación Nacional del Riñón de EE.UU. ha reunido a un grupo de expertos en genética, nefrología y áreas afines para desarrollar unas recomendaciones básicas. Los resultados se han publicado en el American Journal of Kidney Diseases.

“La integración de las pruebas genéticas en la práctica de la nefrología marca un cambio transformador hacia la medicina de precisión”, ha señalado Joseph Vassalotti, director médico de la fundación. “Este informe proporciona un claro camino a seguir para los nefrólogos con algoritmos para individuos sintomáticos y en riesgo, así como una hoja de ruta para la implementación de las pruebas genéticas, asegurando que los especialistas renales estén bien equipados para ofrecer los diagnósticos más precisos y tratamientos personalizados para sus pacientes”. 

El grupo de expertos de la Fundación Nacional del Riñón planteó cuatro cuestiones principales a considerar respecto a la implementación de la genética en enfermedades renales y desarrolló un conjunto de 56 recomendaciones. Los principales puntos se muestran a continuación. 

Cómo determinar qué pacientes deberían someterse a pruebas genéticas para diagnosticar la causa de su enfermedad renal

Los expertos del grupo de trabajo recomiendan que los nefrólogos sean quienes inicien el proceso de realización de pruebas genéticas. “Un nefrólogo debería ser capaz de identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de las pruebas genéticas, explicar los motivos al paciente y a los familiares y proporcionar seguimiento para la interpretación de los resultados de las pruebas, con la orientación adicional de un genetista clínico o un asesor genético, según sea necesario”, señalan los expertos en el trabajo. Además, indican que en el consentimiento informado de las pruebas debería incluir la valoración del tipo de prueba genética y sus limitaciones, así como las implicaciones para otros miembros de la familia. 

Las pruebas están indicadas principalmente en individuos con sospecha de enfermedad renal monogénica, en aquellos con antecedentes familiares relevantes, y en niños si se anticipa que un diagnóstico genético influirá en su manejo clínico​. 

Para facilitar el proceso, los expertos han desarrollado dos algoritmos de toma de decisiones, uno para personas que muestran síntomas clínicos de enfermedad renal y otro para personas asintomáticas. 

En general, las pruebas se recomiendan para alguien con una enfermedad clínica donde existe sospecha de una posible etiología monogénica, pero se debe tener precaución a la hora de realizar pruebas a individuos con riesgo de enfermedad renal que no muestran síntomas. En este último escenario hay dos situaciones donde se puede considerar realizar pruebas genéticas: para identificar  familiares en riesgo y en el caso de potenciales donantes de riñón. 

Recomendaciones sobre qué tipo de pruebas genéticas deben realizarse en enfermedades renales

“La selección de una estrategia de pruebas genéticas debe reflejar los objetivos de las pruebas, la urgencia de llegar a un diagnóstico genético y la complejidad de la presentación clínica”, indican los expertos, quienes destacan que, puesto que existen numerosas enfermedades renales monogénicas y se van identificando nuevos genes con el tiempo, es esencial contar con un conocimiento actualizado. Para ayudar en la toma de decisiones, los patólogos renales deberían incluir recomendaciones en sus informes de biopsias cuando se sospeche una causa genética. 

En general para personas con enfermedad clínica y causas genéticas conocidas en la familia se recomienda evaluar la variante causal de la enfermedad en su familia. Igualmente, cuando hay fuerte sospecha de una enfermedad monogénica específica se recomienda evaluar el gen específico responsable. 

Para evaluar enfermedades renales complejas o de etiología desconocida se recomienda el uso de paneles genéticos específicos. En casos donde los paneles específicos no sean concluyentes, se sugiere realizar WES o WGS. Además, los clínicos deben estar atentos a los desafíos en la interpretación de los resultados, incluyendo falsos positivos y negativos. Se recomienda reevaluar periódicamente los resultados genéticos iniciales si persiste la sospecha de etiología genética, ya que nueva información sobre variantes podría surgir con el tiempo. 

Finalmente, en la evaluación inicial de pacientes con anomalías congénitas de los riñones o tracto urinario los expertos respaldan el uso de microarrays cromosómicos debido a que estas características son una presentación habitual de microdeleciones o duplicaciones cromosómicas. 

Recomendaciones relativas a la interpretación y comunicación de resultados

Para mejorar la interpretación de datos genéticos y la comunicación de resultados a los pacientes, el Grupo de Trabajo sugiere desarrollar listas consensuadas de variantes y genes asociados a enfermedades renales monogénicas, clasificándolos según su penetrancia y complejidad. 

Además, teniendo en cuenta que todavía existen algunas lagunas de conocimiento sobre la historia natural de estas enfermedades se recomienda la realización de estudios longitudinales y la creación de bases de datos públicas que ayuden a refinar la clasificación de variantes y a mejorar la precisión diagnóstica. 

Para favorecer la divulgación de resultados, se recomienda que los nefrólogos reciban formación en genética y desarrollen habilidades para interpretar los resultados genéticos en el contexto clínico. “Este conjunto de habilidades no difiere del pensamiento diagnóstico riguroso habitual que utilizan los nefrólogos al evaluar otros datos complejos de laboratorio y patología en el contexto de las características clínicas y los antecedentes familiares del paciente”, señalan los expertos. “Sin embargo, los detalles de cómo se clasifican las variantes genéticas y el requisito alélico para las enfermedades monogénicas con diferentes patrones de herencia deben tenerse en cuenta al revisar el resultado de una prueba genética”. 

Los expertos del grupo de trabajo también proponen la creación de comités de medicina genómica similares a los comités de tumores. Por último, se destaca que a medida que se acumula nueva información genética, los resultados de las pruebas deberían reinterpretarse periódicamente.

Otros aspectos que deben abordarse para facilitar una implementación y utilización exitosa de las pruebas genéticas

En el último apartado de recomendaciones sobre pruebas genéticas en enfermedades renales, los expertos destacan nuevamente la necesidad de aumentar el conocimiento sobre pruebas genéticas entre los nefrólogos y facilitar su acceso a expertos en enfermedades genéticas renales. En este sentido se considera esencial apoyar la formación continua en genómica renal con programas que incluyan habilidades para integrar pruebas genéticas, asesorar a los pacientes sobre beneficios y riesgos, interpretar resultados y divulgar hallazgos. 

Respecto a la donación de riñones, se recomienda realizar pruebas genéticas a los donantes vivos con familiares con enfermedades renales genéticas conocidas, así como a donantes con antecedentes familiares indicativos de enfermedades renales de origen genético. Particularmente, se debería considerar realizar pruebas genéticas a los donantes con familiares pacientes portadores de alelos de alto riesgo en el gen APOL1, debido al mayor riesgo genético que suponen tanto para el donante como para el receptor.

El papel de los pacientes en la realización de pruebas genéticas en enfermedades renales

Algunos pacientes con enfermedades renales también participaron en las discusiones del grupo de trabajo para elaborar las recomendaciones de pruebas genéticas en enfermedades renales. Esta participación es importante porque pacientes y familias tienen un papel clave para aumentar la concienciación y la aceptación de las pruebas 

Los pacientes compartieron sus experiencias durante el proceso de diagnóstico, así como algunos de los desafíos para acceder a pruebas genéticas. Además, destacaron el impacto de un diagnóstico genético en su bienestar, en sus decisiones familiares y en su salud en general. Y por último propusieron algunas soluciones para mejorar la realización de pruebas genéticas como garantizar una comunicación clara, priorizar el cuidado interdisciplinar para que los pacientes puedan derivarse a profesionales informados de su historial, prestar atención a variantes de significado incierto o incorporar asesores genéticos en la comunicación e interpretación de resultados de pruebas genéticas. 

Las recomendaciones de la Fundación Nacional del Riñón, así como los algoritmos de diagnóstico propuestos representan un recurso muy importante para apoyar a los nefrólogos y profesionales sanitarios en la utilización de las pruebas genéticas para el diagnóstico y el cribado de las enfermedades renales. Mientras algunos aspectos de su implementación en la práctica clínica son mejorados las herramientas proporcionadas pueden facilitar el diagnóstico más preciso de numerosos pacientes, y mejorar sus opciones de tratamiento o acceso a ensayos clínicos. 

Artículo científico:

Franceschini N, et al. Advancing Genetic Testing in Kidney Diseases: Report From a National Kidney Foundation Working Group. Am J Kidney Dis. 2024 Jul 19:S0272-6386(24)00871-0. doi: 10.1053/j.ajkd.2024.05.010. 

Fuentes: National Kidney Foundation Unveils Recommendations for Genetic Testing in Kidney Disease. https://www.kidney.org/press-room/national-kidney-foundation-unveils-recommendations-genetic-testing-kidney-disease

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