Amparo Tolosa y Rubén Megía González, Genotipia
Cuando algo no funciona bien con nuestra salud, el primer paso suele ser acudir al médico. Lo mismo ocurre en el caso de las enfermedades raras. Sin embargo, una vez en la consulta médica, las propias características que definen a las enfermedades raras se convierten en los peores enemigos del diagnóstico. La baja frecuencia con la que se presentan y la variabilidad en cómo se manifiestan sus síntomas complican el poner una etiqueta clínica a aquello que afecta al paciente.
“A diferencia de otras enfermedades, para las que generalmente existen manifestaciones clínicas más o menos definidas, algún marcador biomédico o pruebas exploratorias complementarias que ayudan al diagnóstico, esto no ocurre con la mayoría de las enfermedades raras, por lo que el diagnóstico etiológico se suele demorar a veces incluso varios años”, señala Mónica Roselló, médico especialista en Análisis Clínicos de la Unidad de Genética del Hospital Universitario La Fe, en Valencia. “A menudo, los profesionales clínicos no tienen experiencia suficiente para establecer un diagnóstico porque no se han encontrado ningún caso de esa enfermedad antes”, añade Adolfo López de Munaín, neurólogo en el Hospital Universitario Donostia, en San Sebastián.
El diagnóstico suele tardar en llegar
Actualmente, la media de tiempo transcurrido desde que aparecen los síntomas hasta que se obtiene el diagnóstico de una enfermedad rara es de 5 años, aunque en muchos casos pueden llegar a 10 o más. No resulta extraño así que muchas veces se hable de “odisea del diagnóstico”, debido al peregrinaje, a través de diferentes consultas y médicos, que numerosos pacientes y sus familias tienen que hacer antes de recibir un diagnóstico adecuado.
Por ejemplo, a Leonor Pérez de Vega, residente en Valladolid tardaron unos tres años en diagnosticarla como paciente de neuralgia trigeminal. Para ello tuvo que pasar por diversas consultas de odontólogos, maxilofaciales, neurocirujanos y neurólogos. Su sintomatología no era la común y al no poder darle un diagnóstico concreto, no fue posible proporcionarle un tratamiento adecuado al dolor crónico que caracteriza su condición. En el caso de Noemí Sánchez, de Madrid, el diagnóstico fue más rápido y se realizó a los 5 meses de aparecer los síntomas de su enfermedad, síndrome de dolor regional complejo.
Eva Puga y Vicky Bendito también hablan de “peregrinaje” para referirse a cómo fue su diagnóstico. Ambas tienen el síndrome de Treacher-Collins un trastorno hereditario que afecta al desarrollo craneofacial. Las dos recuerdan numerosas visitas médicas antes de poder poner nombre a su enfermedad.
En el caso de Javier Gómez, de Barcelona, fueron necesarios 8 años para dar con el diagnóstico de síndrome de Camurati Engelmann, una displasia ósea muy variable que suele estar causada por mutaciones en el gen TGFB1. Algunos de sus síntomas apuntaban hacia otras enfermedades similares y cuando fue diagnosticado, en los años 70, no existían las pruebas genéticas.
En el proceso diagnóstico de los pacientes con enfermedades raras intervienen tanto los pacientes y sus familias como el equipo clínico responsable. Mónica Roselló destaca que las familias que acuden a la Unidad de Genética del hospital donde trabaja son el eje central de todo el proceso. La doctora también señala que en algunos casos la relación con la familia se mantiene a lo largo del tiempo más allá del diagnóstico a través de los diferentes familiares que solicitan asesoramiento genético.
Independientemente de cuándo se produzca, el momento del diagnóstico representa un punto de inflexión para pacientes y clínicos. Una vez la enfermedad ha sido identificada, los pacientes y sus familias saben a qué se enfrentan exactamente y los profesionales clínicos pueden buscar, si los hay, soluciones o tratamientos concretos.
Para Mónica Roselló, comunicar a los pacientes y sus familias el diagnóstico de una enfermedad rara es siempre difícil y tiene una doble vertiente. “Por un lado, es triste comunicar a una familia que su hijo tiene una enfermedad rara, pero por otro lado es positivo llegar a un diagnóstico, muchas veces después de mucho tiempo”, señala la especialista en Análisis Clínicos, que también considera que el proceso depende también de la edad del paciente y el entorno familiar. “En pacientes más pequeños siempre es más duro de afrontar por las dudas en cuanto a la evolución y el pronóstico”, destaca Roselló. “En cambio, en los pacientes de más edad, quizá es un alivio para los padres poner un nombre a lo que les pasa a sus hijos y saber el riesgo de recurrencia para ellos y otros familiares”.
Las causas de las enfermedades raras son principalmente genéticas
Aproximadamente un 80% de las enfermedades raras están producidas por una alteración en el material hereditario. No obstante, esto no siempre facilita el diagnóstico. Especialmente si no hay antecedentes en la familia que hagan sospechar de una condición concreta cuando empiezan a manifestarse los síntomas.
Adolfo López de Munaín resalta que los retos en el diagnóstico de las enfermedades raras de origen genético son diversos. En primer lugar, el clínico señala que estas enfermedades dependen de la aparición de mutaciones, por lo que encontrar la causa implica un trabajo de análisis de información importante, que cuenta con la dificultad añadida de que no siempre es posible otorgar un valor clínico a la información genética obtenida de los estudios. En segundo lugar, López de Munaín indica que a veces se aborda el diagnóstico genético sin tener todos los datos clínicos perfectamente catalogados. Y por último, el clínico reconoce que el acceso a pruebas moleculares no es homogéneo en todo el país.
A veces puede ocurrir también que se diagnostique la enfermedad a nivel clínico y no se confirme a nivel genético, porque en el momento del diagnóstico se desconozca al gen responsable. Así ocurrió con Isaac Amela Abellan, al que diagnosticaron con ataxia de Friedreich cuando tenía 12 años. A Isaac no pudieron realizarle una prueba genética confirmatoria hasta los 18, ya que, al desconocerse el gen causante de la enfermedad, no había pruebas genéticas puestas a punto.
Avances en el diagnóstico de las enfermedades raras genéticas
El reciente desarrollo de la Genética ha impulsado el descubrimiento de las causas moleculares de muchas enfermedades, así como el diseño de pruebas de diagnóstico eficaces. Por esta razón, en los últimos años se ha avanzado mucho en cuanto al diagnóstico de las enfermedades raras. Monicá Roselló destaca el papel que han tenido las plataformas genéticas de alto rendimiento (array y secuenciación masiva) que han permitido abordar el estudio de los pacientes de forma global y llegar al diagnóstico de forma más rápida. “Precisamente el abordaje actual mediante estas técnicas está permitiendo conocer tanto nuevos genes y nuevas mutaciones en genes conocidos, como otros fenotipos, lo cual cambia completamente el panorama clásico de que un gen produce una enfermedad”, indica la Dra. Roselló.
Las herramientas genéticas han favorecido el diseño de protocolos para identificar y caracterizar muchas enfermedades hereditarias, ya sean raras o comunes. Por ejemplo, Raquel Rodríguez, responsable del Laboratorio de Genética del Hospital General de Valencia, nos cuenta en su centro utilizan un protocolo por el que su laboratorio recibe y evalúa los casos en los que los especialistas clínicos sospechan de una base genética. En función de la información obtenida determinan si la sospecha puede confirmarse mediante pruebas genéticas.
A pesar de los avances realizados en los últimos años, todavía quedan muchas enfermedades raras genéticas de las que se desconoce la causa. “Hemos mejorado en muchas cosas, como la capacidad de diagnosticar. Pero, a veces, tenemos una información que todavía no somos capaces de usar”, señala Adolfo López de Munaín. El clínico destaca también la necesidad de crear y consolidar nuevas figuras profesionales adaptadas a los avances en el diagnóstico: “El sistema público de salud no tiene facilidad para incorporar profesionales diferentes a los tradicionales. Por ejemplo, en diagnóstico molecular son imprescindibles personas con conocimientos profundos en informática. Pero no es fácil incorporar a este tipo de profesionales porque el Sistema Nacional de Salud es un poco rígido en la caracterización de los profesionales. Ahí hay un camino importante a recorrer”.
Diagnóstico precoz y Atención Temprana: los aliados de los pacientes
La mayoría de las enfermedades raras, y especialmente las genéticas, aparecen en los primeros años de vida y son crónicas y degenerativas. Ante este panorama, el diagnóstico precoz es esencial porque puede haber medidas terapéuticas que prevengan o retrasen la aparición de los síntomas. Adolfo López de Munaín señala que ese es el caso de muchas enfermedades raras de origen neurológico, en las que el tratamiento, cuando existe, tiene un efecto mucho más potente y mucho más definitivo cuando se aplica precozmente. “A veces, a lo único que podemos aspirar es a una estabilización, pero no a una recuperación”, comenta el clínico. “El diagnóstico precoz siempre es un objetivo, aunque no haya tratamiento, porque uno no sabe si hay un tratamiento hasta que sabe qué tiene”.
Raquel Sastre y José Ramón Fernández, padres de una niña con síndrome de Phellan- McDermid destacan la Atención Temprana como una herramienta indispensable. “Puede hacer que un niño alcance su máximo potencial”, manifiesta Raquel. La enfermedad rara que tiene su hija Emma se manifiesta, entre otras características, con un retraso en diversos aspectos del neurodesarrollo. En este tipo de trastornos, la Atención Temprana puede marcar diferencias importantes en la evolución posterior de los pacientes.
Desde su experiencia con pacientes, Monicá Roselló también considera que la atención temprana y la estimulación precoz son fundamentales para los pacientes. “El gran trabajo que realizan los profesionales en estos centros se muestra en los avances que experimenta el paciente en su desarrollo psicomotor”, destaca la especialista. “Estos cambios se observan no solo por los padres sino por nosotros cuando los volvemos a ver en la consulta pasado un tiempo. Muchas veces el cambio es tan espectacular, para bien, que incluso parece un niño completamente distinto”.
Tanto Raquel Sastre como Mónica Roselló consideran que la Atención Temprana es insuficiente en muchos centros. “Deberían fomentarse” insiste Mónica. “No solo por el beneficio demostrado que aportan, sino porque para las enfermedades raras que hoy en día no tienen un tratamiento dirigido a curar la enfermedad, muchas veces, la atención temprana es la única opción para mejorar el día a día de estos pacientes y de sus familias”. Raquel cree que falta concienciar a las familias de la importancia de la Atención Temprana. “Si tú ves a un niño con un trastorno del espectro autista, te da igual que sea un Phellan-Mcdermid o un 22q11 o un Rett. Lo primero que tiene que tener ese niño es atención temprana”, señala. “Si un niño con cáncer tuviera dos años de lista de espera las manifestaciones llegarían de punta a punta de una ciudad. En cambio, con la atención temprana, pues no se mueve tanto”.
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