Amparo Tolosa, Genotipia
De forma conjunta las enfermedades raras afectan a más de 200 millones de personas en todo el mundo. No obstante, por su reducida frecuencia a nivel individual estas enfermedades representan un reto para la medicina. Afortunadamente, el desarrollo de la genética y la genómica en los últimos años está cambiando el escenario de la llamada “odisea del diagnóstico” de las enfermedades menos frecuentes. Se conocen mejor a nivel clínico y genético y se dispone de mejores herramientas para su diagnóstico, como por ejemplo la secuenciación de genomas. Esta situación ha abierto nuevas oportunidades para la medicina de precisión, que plantea la atención de los pacientes desde una perspectiva personalizada, considerando sus características clínicas, genéticas y de estilo de vida.
Una reciente revisión,publicada en el Journal of Internal Medicine, repasa el estado actual de la medicina de precisión en las enfermedades raras. En ella, doce profesionales de diferentes instituciones abordan la evolución de la medicina de precisión en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades raras así como los retos de su aplicación y las nuevas tecnologías emergentes en esta materia.
Iniciativas europeas de medicina de precisión en enfermedades raras
El cambio de paradigma en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades raras ha derivado en que muchos países hayan iniciado diferentes iniciativas de medicina de precisión que plantean la secuenciación del genoma como método de primera línea para el diagnóstico de enfermedades raras. Entre ellos destaca Reino Unido que inició su trayectoria como pionero de la genómica en la Salud Pública en 2012. En el panorama europeo, también existen iniciativas de medicina de precisión en Alemania, Suecia, Francia y, más recientemente, otros países como España. La revisión aborda las primeras iniciativas así como sus avances y situación actual.
Evolución de la medicina de precisión para las enfermedades raras
Desde la secuenciación Sanger a las técnicas actuales de secuenciación masiva del ADN se han producido una serie de avances que han hecho posible la incorporación de la genómica a la práctica clínica. En la actualidad existen diferentes estrategias de análisis (paneles de genes, exomas, genomas) que los profesionales seleccionan según las características de los pacientes o los recursos disponibles en el centro o sistema sanitario.
La tendencia se dirige hacia la secuenciación de genomas completos como primera prueba diagnóstica, señalan los expertos. La revisión presenta un flujo de trabajo con los resultados diagnósticos esperados con esta aproximación. Por ejemplo, se esperaría que el 40% de los pacientes reciban un diagnóstico molecular, un 10% sean portadores de una variante de significado incierto y alrededor de 1% tengan resultados secundarios, relevantes pero no relacionados con la condición clínica original. En los casos de los pacientes no diagnosticados, la revisión periódica de resultados, según se obtengan nuevos conocimientos, puede facilitar el diagnóstico tiempo después.
Otra cuestión de interés que resalta la revisión es que el especialista en genética clínica ya no es el único que solicita la realización de pruebas genéticas. Otros especialistas como cardiólogos, oncólogos o pediatras las solicitan también cada vez más.
En el ámbito del tratamiento, segundo gran foco de la medicina de precisión, los expertos destacan que ya existen tratamientos de precisión disponibles para alrededor de 500 enfermedades raras. También resaltan que el diagnóstico molecular es necesario para muchos de los tratamientos dirigidos ya aprobados o en desarrollo.
Implementación de la medicina de precisión para enfermedades raras en la práctica clínica
Reconocido el potencial de la medicina de precisión, el siguiente paso lógico es favorecer su implementación en la práctica clínica. En este aspecto, los autores de la revisión destacan el papel de la educación en genética y el trabajo colaborativo de organizaciones internacionales y diferentes agentes implicados.
En cuanto a la educación, la revisión resalta el gran esfuerzo que supone la formación y entrenamiento de los profesionales de la salud, tanto los actuales como los futuros. “La incorporación sistemática de la genómica y la medicina de precisión en los currículums de preparación de todos los profesionales de la salud es crucial para entender que la próxima generación de profesionales de la salud está entrenada en el manejo de información genética a diario”, señalan los autores.
El futuro de la medicina de precisión
Por último, la revisión aborda los métodos emergentes que complementarán la secuenciación genómica para mejorar el diagnóstico de las enfermedades raras. Entre ellos destacan la importancia de la secuenciación de fragmentos largos de ADN, la secuenciación de ARN y el análisis de metilación y otros mecanismos epigenéticos.
También señalan la necesidad urgente de desarrollar pruebas que determinen de forma sistemática la funcionalidad de las miles de variantes que están en bases de datos pero todavía no han sido clasificadas como patogénicas o benignas. En este aspecto, mencionan diversos proyectos y estrategias y destacan que compartir de forma responsable los datos será un elemento esencial para avanzar en el diagnóstico de las enfermedades raras.
“La implementación a gran escala de la secuenciación genómica en la atención clínica requiere un esfuerzo educacional masivo y una aproximación multidisciplinar para integrar datos multimodales, incluyendo las investigaciones clínicas, de laboratorio y de imagen”, concluyen los autores de la revisión. “Diagnosticar todas las enfermedades raras es una tarea extremadamente desafiante y el éxito dependerá de aproximaciones innovadoras, compartir los datos, monitorizar los resultados ligados a terapias de precisión y la estrecha colaboración con grupos de pacientes”.
Artículo científico: Tesi B, Boileau C, Boycott KM, Canaud G, Caulfield M, Choukair D, Hill S, Spielmann M, Wedell A, Wirta V, Nordgren A, Lindstrand A. Precision medicine in rare diseases: What is next? J Intern Med. 2023 May 21. doi: http://dx.doi.org/10.1111/joim.13655.
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