La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) ha actualizado sus recomendaciones para el uso de la secuenciación masiva o análisis genómico en pacientes con cáncer avanzado. 

El mayor conocimiento de las bases genéticas y moleculares de los diferentes tipos de cáncer ha derivado en importantes avances en el desarrollo de fármacos dirigidos a alteraciones concretas de las células tumorales. En este nuevo escenario, con un creciente catálogo de herramientas terapéuticas para la oncología de precisión, conocer las características moleculares de los tumores de cada paciente es un aspecto esencial para decidir la terapia más adecuada que ya está integrado en muchos servicios clínicos. 

Teniendo en cuenta esta etapa de crecimiento, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), ha publicado una actualización de sus recomendaciones para el uso de la secuenciación de nueva generación (NGS) en pacientes con cáncer avanzado. La revisión, publicada en Annals of Oncology, amplía las recomendaciones previas de 2020 para incluir nuevos tipos de cáncer, así como el análisis de biomarcadores tumorales agnósticos, con el objetivo de mejorar la precisión en la medicina oncológica y optimizar los tratamientos personalizados.

Las recomendaciones están dirigidas a guiar a los clínicos en el uso de la secuenciación genómica o NGS para identificar alteraciones genómicas accionables que puedan ser tratadas con terapias dirigidas, mejorando así los resultados clínicos de los pacientes. 

Recomendaciones ESMO para el análisis genómico en pacientes con cáncer avanzado de 2024

Para cada uno de los tipos de cáncer considerados el informe de recomendaciones de la ESMO incluye: una tabla detallada de las alteraciones genómicas de relevancia clínica y accionabilidad (siguiendo la Escala Clínica de Accionabilidad de Dianas Mmoleculares, ESCAT, de la ESMO), una explicacion de las evidencias disponibles y un apartado final con recomendaciones para los clínicos.

A modo de resumen la ESMO recomienda realizar análisis deNGS en tumores de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico no escamoso avanzado, cáncer de mama, colorrectal, próstata y ovario. Además, para tumores raros, se recomienda realizar NGS tumoral en pacientes con colanciocarcinoma avanzado, tumores avanzados del estroma gastrointestinal, sarcoma, cáncer de tiroides y cáncer con tumor primario de origen desconocido de pronóstico desfavorable. 

Por último, la ESMO recomienda llevar a cabo la NGS tumoral para detectar biomarcadores agnósticos en pacientes con cánceres avanzados, en países donde las terapias dirigidas de diagnóstico tumoral son accesibles. Además enfatizan la necesidad de utilizar técnicas adecuadas que permitan detectar las alteraciones de interés que consisten en fusiones génicas.

A continuación, se detallan las alteraciones genómicas de cada tipo de cáncer y recomendaciones de la ESMO.

Biomarcadores Tumorales Agnósticos

Una novedad de las recomendaciones de 2024 es la incorporación de recomendaciones para el análisis de biomarcadores para terapias tumor agnósticas, independientes de la localización tumoral y/o de la histología. Estas terapias están dirigidas para tratar el tumor según sus características genéticas y moleculares, independientemente del órgano.

• Alteraciones genómicas relevantes en genes: NTRK1/2/3, RET, FGFR1/2/3, BRAF (p.V600E) y perfiles de alta carga de mutaciones, deficiencia en reparación de ADN o inestabilidad por microsatélites.
• Recomendación: se recomienda realizar pruebas NGS para analizar múltiples genes en pacientes con cáncer avanzado en países donde haya terapias dirigidas a tumores agnósticos.

Cáncer de pulmón no microcítico no escamoso

• Alteraciones genómicas relevantes en genes: EGFR, ALK, KRAS, ROS1, BRAF, MET, RET, ERBB2 y NRG1.
• Recomendación: realizar análisis NGS multigénico como práctica diaria para pacientes.
  Con la inclusión de nuevas alteraciones de nivel ESCAT I desde la ESMO indican que será necesario considerar la aproximación óptima para implementar NGS en manejo clínico de los pacientes.  

Cáncer de mama avanzado

• Alteraciones genómicas relevantes en genes: ERBB2, BRCA1/2, ESR1, PIK3CA, AKT1, PTEN y PALB2.
• Recomendación: realizar NGS en muestras de tumor o plasma de pacientes con cáncer de mama avanzado y receptor hormonal positivo/HER2 negativo, como estándar de cuidado. La prueba NGS debe realizarse tras la resistencia a la terapia endocrina. En pacientes con alta probabilidad de ser portadores de mutaciones germinales en BRCA1/BRCA2 deberían realizarse análisis genéticos incluso si las alteraciones no se detectaron en análisis genético del tumor.

Cáncer colorrectal avanzado

• Alteraciones genómicas relevantes en genes: KRAS, NRAS, BRAF, MSI-H, ERBB2 y POLE.
• Recomendación: realizar NGS multigénico en la práctica diaria para pacientes con cancer colorrectal avanzado, siempre que la prueba no agregue costos adicionales comparado con procedimientos estándar (PCR, secuenciación Sanger e inmunohistoquímica).

Cáncer de próstata avanzado

• Alteraciones genómicas relevantes en genes: BRCA1/2, PTEN, ATM y PALB2.
• Recomendación: realizar NGS en países donde estén disponibles los inhibidores de PARP para pacientes con cáncer de próstata avanzado.

Cáncer gástrico avanzado

• Alteraciones genómicas relevantes en genes: ERBB2, EGFR y MET. 
• Recomendación: no se recomiendan alteraciones específicas de NGS como estándar de cuidado, salvo en países con acceso a terapias tumor agnósticas, independientes de la localización del tumor. Además se recomienda evaluar la relación costo-efectividad a nivel local y decidir en consecuencia.

Adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) avanzado

• Alteraciones genómicas relevantes en genes: BRCA1/2, KRAS, PALB2 y NRG1.
• Recomendación: se recomienda el acceso a NGS en programas de genómica clínica para acceder a ensayos clínicos de inhibidores de PARP y NRG1.

Cáncer de ovario avanzado

• Alteraciones genómicas relevantes en genes: BRCA1/2 y perfil de deficiencia en recombinación homóloga (que indica que las células son incapaces de reparar roturas en la doble cadena de ADN).
• Recomendación: realizar NGS en pacientes con cáncer de ovario avanzado en combinación con una firma o perfil molecular de deficiencia en recombinación homóloga. Si hay historia familiar y/o la calidad del ADN no es muy buena se recomienda pruebas genéticas para detectar variantes germinales de BRCA1/2.

Carcinoma hepatocelular avanzado

• Alteraciones Genómicas Relevantes: se consideran los biomarcadores tumorales agnósticos, que no consideran la localización del tumor.
• Recomendación: no se recomienda realizar NGS en la práctica diaria, salvo en países con acceso a terapias dirigidas tumor-agnósticas. La inmunoterapia sigue siendo indicada independientemente de las alteraciones genómicas.

Tumores raros (colangiocarcinoma avanzado, tumores avanzados del estroma gastrointestinal o GIST, sarcoma, cáncer de tiroides, cáncer con tumor primario de origen desconocido desfavorable)

• Alteraciones genómicas relevantes para el colangiocarcinoma avanzado en genes: IIDH1, FGFR2, ERBB2, BRAF y KRAS
• Alteraciones genómicas relevantes para GIST avanzado en genes: KIT, PDGFRA
• Alteraciones genómicas relevantes para el sarcoma de tejidos blandos avanzado en genes: ALK, COLIA1, PDGFB, INI1, SMARCB1, TSC1/2
• Alteraciones genómicas relevantes para el cáncer de tiroides avanzado en genes: RET, BRAF
• Alteraciones genómicas relevantes en cánceres con tumor primario de origen desconocido desfavorables:  perfil de deficiencia en recombinación homóloga y fusiones en gen ALK.
• Recomendación: en los casos anteriores se recomienda realizar NGS en pacientes con tumores raros debido a la cantidad de alteraciones clasificadas como nivel I en la escala ESCAT.

Oncología de precisión para todos los pacientes que puedan beneficiarse

La actualización de las recomendaciones de la ESMO para el análisis genómico en cáncer avanzado refleja los avances recientes en el campo de la oncología de precisión y el aumento del conocimiento sobre las alteraciones genómicas que impulsan diversos tipos de cáncer. Además, forma parte de los esfuerzos continuos de esta sociedad profesional para construir un marco de medicina de precisión accesible para todos los pacientes que pueden beneficiarse de ella. 

Actualmente, el acceso a tecnologías más avanzadas, incluyendo el análisis mediante NGS, sigue siendo muy heterogéneo tanto en Europa como dentro de los países individuales, principalmente debido a los costos y las políticas de reembolso. Por ejemplo, desde el punto de vista del coste económico, la única indicacción coste-efectiva es la aplicada al cancer pulmonar no microcítico, indica la revisión de las recomendaciones. En cualquier caso, sí está ampliamente demostrado que las terapias dirigidas pueden mejorar los resultados clínicos de muchos pacientes. 

Artículo científico: Mosele MF, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with advanced cancer in 2024: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2024 Jul;35(7):588-606. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.annonc.2024.04.005.

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